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* 来源 :http://www.quanyingguoji.cn * 作者 : * 发表时间 : 2019-10-26 18:16 * 浏览 :

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4. 呼吸系统表现,常发生肺炎、表现发热和呼吸困难,但咳嗽及咯痰不多。

广泛流行病学调查表明,世界上大多数地区进入生育年龄的妇女,约60%以上有cmv抗体,孕妇的cmv原发感染率约1~3%,出生后头一周内婴儿尿中分离到cmv(证明为先天性感染)的阳性率约为0.2~2.5%。国内情况也很类似,根据1981年中国医学科学院病毒学研究所等单位在北京市的调查研究,30岁以下怀孕26周左右的妇女血清中抗cmv的补体结合抗体阳性率为72.60(115/208),怀孕38周者的阳性率为76.84%(136/177)(以上均为北京市市内妊妇)。而30岁以下的非孕妇女和女献血员(大多数是北京市远郊农民)的阳性率则高达96.52%。上述作者们也从某些妊娠妇女的宫颈分沁物中和新生儿尿中分离到了cmv。这些材料均说明,在我国,和在世界其他国家一样cmv的感染是极为普遍的,因此,应当积极进行防治。

3. 流产、早产和异常产:患弓形体病的孕妇,有30~46%能将弓形体传给胎儿。胎儿的受感染率与母体初次感染时的孕期有关。在妊娠早、中、晚期胎儿受感染率分别为17%、25%和65%。胎儿损伤程度与胎龄有很大关系,即感染发生越早,胎儿受损越严重。当感染发生在妊娠头3个月,多引起流产,也可发生死胎或生下无生活能力儿和发育缺陷儿,幸存者智力发育也受严重影响。若在妊娠中3个月感染弓形体,多出现死胎、早产和严重的脑、眼疾患。在妊娠晚期,因胎儿逐渐成熟,若此时母体受感染,则胎儿可发育正常,有些也可出现早产或出生后才发生症状。有弓形体感染的胎儿出生后可有先天性畸形,如脑积水、无脑儿、小头畸形、小眼畸形和硬、软腭裂、兔唇、无耳廓、无肛门及两性畸形等。弓形体是先天畸形的重要原因,在torch综合征中占重要地位。

3. 巨细胞病毒(cmv)

5. 一旦风疹流行,医院应密切观察流行病学动态,做好早期孕妇的了解工作,并在思想上和物质上有所准备。

(一)先天性弓形体病主要临床表现:

1. 弓形体(toxo)

临床诊断:在急性弓形体的免疫学诊断中,特异性igm抗体的检测是一种重要手段。igm抗体出现较早(病期7~8天),很快上升到一定的滴度,然后迅速下降到较低的水平,在体内一般可维持数周至数月时间,偶尔也有一年以上的。临床上如果发现高滴度的igm抗体(阳性)多提示有近期感染,而慢性弓形体感染则以检测igg抗体为主。感染弓形体后,首先出现的是igm抗体,然后出现igg抗体,igg抗体常于感染后2~5个月逐渐达到高峰,以后渐渐下降,但可维持较长时间,在此期间若再次感染,igg将迅速升高到4倍以上的较高水平。igg抗体阳性,则说明曾经感染过弓形体,且有一定免疫力。若检测出极高滴度的igg抗体,则不排除有近期感染的可能。

“torch”一词由nahmias于1971年撰造的,是一组病原微生物的英文名称字头组合,其中to代表刚地弓形体(toxoplasma gondii),r代表风疹病毒(rubella virus),c代表巨细胞病毒(cytomegalovirus),h代表单纯疱疹i型和ii型病毒(herpes simplex virus i and ii),torch的英文词义为“火把、火炬”,将这几种病原微生物缩合为“torch”一词的目的是提示其重要意义,以期引起妇产科和儿科医生的重视。

防治原则:由于hsv在组织培养中能转化细胞,有潜在致癌危险,所以一般不宜用活疫苗或含有dna的疫苗。如孕妇产道发生hsv感染,分娩时可给新生立即注射丙种球蛋白作应急预防。碘苷、阿糖胞苷等滴眼,疱疹性角膜炎有较好疗效。近年应用无环鸟苷(acv)对hsv有抑制作用,acv的毒性低,对生殖器疱疹、疱疹性脑炎、免疫减弱病人的复发性疱疹及播散性疱疹,有良好疗效,但仍不能彻底防止潜伏感染的复发。

临床表现:

二、torch简介

弓形体的滋养体平均为1.5×5.0um,形态呈新月形,故名弓形体。弓形体在猫、狗等动物体内普遍存在,猫和猫科动物是其终宿主。

研究还提示cmv有致癌潜能,可能与宫颈癌、结肠癌的发生有关,也有报道cmv感染与爱滋病的发生有一定关系。

一、torch感染与优生优育

4. 应把工作重点放在预防crs患儿的出生上,有条件的医院应逐步开展早孕torch感染检查工作,其中包括风疹病毒的血清学监测。

3. 由于crs患儿能长期排毒,所以对crs患儿应予适当管理,医院中怀孕的风疹抗体阴性的医护人员应避免与crs患儿接触。

这五种病原体感染的范围广、危害大,孕妇由于内分泌系统的改变导致机体免疫力下降,容易发生原发性感染,以前感染过的孕妇体内潜伏的病毒也容易被激活而发生复发感染。妊娠期感染不仅危害母体,往往还对胎儿和新生儿产生严重不良后果,可以导致流产、早产、死胎或胎儿生长迟缓和发育畸形,通过产道和母乳可以引起新生儿感染,如果累及神经系统,可造成不同程度的智力障碍以及各种瘫痪、失聪、失明等严重后遗症,从而影响人口素质。torch感染在围产医学中称之为“torch综合征”,已经受到全世界医学界尤其是妇产科和儿科医生的高度重视。欧美等发达国家早在七十年代就将风疹、弓形体、巨细胞病毒等检测列为孕期筛查项目,目前在我国的北京、上海、广东、山东、福建、湖南、江西等地的医疗及计划生育部门也逐步开展了孕早期torch检测工作,随着国家优生优育工作的深入进行,人们将更加重视对torch感染的检测及预防。

1. 神经系统异常:神经系统病变最为多见,如脑的大、小畸形、颅缝裂开及脑积水。由于脑部受损,婴儿可出现不同程度的智力发育障碍,智商低下,甚至出现精神性躁动。先天性弓形体病精神发育障碍在存活婴儿中占90%,约70%表现为惊厥、痉挛和瘫痪。部分病儿有脑膜炎、脑炎或脑膜脑炎。个别报告可发生脑脓肿。

hsv主要引起皮肤黏膜疱疹性疾病,如牙龈口腔炎、角膜结膜炎、疱疹性湿疹、宫颈炎等,也可引起三叉神经炎、小儿脑膜炎及肝炎等。hsv有两个血清型hsv-i和hsv-ii,两者核苷酸序列有50%同源性。

弓形体是一种医学原虫,属于球虫寄生虫,它引起的弓形体病(toxoplasmpsis是一种人畜共患病,广泛流行于世界各地。人患弓形体病,可侵犯多种脏器,其临床表现因侵犯脏器不同而异,几乎涉及内、外、妇、儿、神经精神、传染病、肿瘤、眼、耳鼻喉等各个学科,并且于输血、器官移植、免疫缺陷等有密切关系。

巨细胞病毒是一种dna病毒,是新生儿包涵体病(cid)的病原体,其直径约200nm,为最大的动物病毒。人类巨细胞病毒感染非常普遍,初次感染大多在2岁以下,通常呈隐性感染,少数有临床症状,69~90%成人已有cmv抗体。多数人在儿童时期感染过而产生获得免疫力,但多数可长期带毒成为潜伏感染。潜伏部位常在呈唾液腺、乳腺、肾、白细胞或者其它腺体中,病毒可长期或间歇地自唾液、乳汁、尿液、精液或宫颈分泌物中排出,通过口腔、生殖道、胎盘、输血、器官或骨髓移植等多种途径传播。

先天性及初生儿感染:妊娠期妇女因hsv原发感染或潜伏的病毒被激活,病毒可经过胎盘感染胎儿,诱发流产、早产、死胎或先天性畸形。孕妇生殖器有疱疹病损者,分娩时病毒 可伟给婴儿而发生新生儿疱疹感染。

先天性感染:孕妇发生原发性或复发性cmv感染时,病毒可通过胎盘侵袭胎儿,引起子宫内感染。发生率为0.5%~2.5%,其中5%~10%引起临床症状。孕妇原发感染造成胎儿感染的危险性要比复发感染高,病情也更严重。初生的病儿可出现全身感染综合症,即巨细胞包涵体病(cid),体征为黄疸、肝脾肿大、血小板减少性紫癜、溶血性贫血和不同程度的神经系统损害。包括小脑畸形、脉络膜视网膜炎、神经萎缩等。严重者可导致流产或死产。部分病儿可于出生后数月至数年才出现耳聋和智力发育低下等症状。

原发咸染:半岁以后的婴儿,因为来自母体的抗体消失,此时容易发生hsv-i的原发感染。hsv-i最常引起龈口炎,在牙龈、咽颊部黏膜产生成群疱疹,疱疹破裂后形成溃疡,病灶内含有大量病毒。此外,还可以引起疱疹性角膜结膜炎、皮肤疱疹性湿疹、疱疹性甲沟炎或疱疹性脑炎。hsv-ii的原发感染多起于性生活,主要引起生殖器的疱疹病损。原发性生殖器疱疹,约80%由hsv-ii引起,少数系hsv-i所致。

4. 单纯疱疹病毒(hsv)

流行病学:各种哺乳类动物为弓形体的重要传染源,其中以猫的重要性最大,其次为猪、羊、狗、鼠等。急性期病人的尿、粪、唾液以及痰中虽可有弓形体,但因其在外界不能久存,故除孕妇可以经胎盘传染胎儿外,病人作为传染源意义不大。先天性弓形体病系通过胎盘传染,后天获得性者与吞食未煮熟的肉类或使用受卵囊污染的水及过分接触猫、狗等“宠物”等有关,最近报道也可通过输血感染。胎儿和免疫缺陷(如爱滋病患者)或免疫力低下者(如肿瘤患者、长期使用免疫抑制剂的人、孕妇)易受感染。人群弓形体感染分布于世界各地,不同国家、不同地区感染率相差悬殊。弓形体感染在我国也普遍存在,人群感染率在0.3~20%之间(近期感染指标)。崔君兆等报道我国15个省、市、自治区的调查结果,人群感染率为4.86%(中华医学预防杂志 1991;25(1):56)。

(二)后天性弓形体病的临床表现:弓形体病临床表现复杂,一般先有炎症反应,如淋巴结肿大等,急性感染的后果取决于宿主的免疫状态,如患者有免疫缺陷,则感染持续,并可引起心、脑、肺甚至全身性疾病,如脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、癫痫和精神异常、心肌炎、心包炎和心律不齐等。如宿主免疫功能良好,则形成隐性或潜在性感染,完整的包囊周围无病理性反应,但一旦宿主免疫功能下降,则包囊破裂,其内缓殖子扩散而引起急性感染症状。大部分人(包括孕妇)受感染后多为无症状者,但孕妇感染弓形体后可通过胎盘垂直感染胎儿,引起孕妇流产、死产,导致胎儿畸形、发育缺陷或增加妊娠综合症,母体所带的弓形体也可以感染新生儿或婴细幼儿,使其患获得性弓形体病,可使新生儿的眼、中枢神经系统、呼吸系统淋巴系统等受损。

专家的几点建议:

2. 防止疫苗病毒对胎儿的损害:尽管疫苗病毒对胎儿危害较小,但已有报道从妊娠前后误种疫苗者人工流产的胎儿组织中分离到疫苗病毒。因此必须明确规定,接种疫苗前后2个月内禁止怀孕。

巨细胞病毒是引起人类先天性畸形的重要原因之一,先天性巨细胞病毒感染比先天性风疹病毒感染对社会危害更大,在已经知道的病毒中,cmv最容易引起胎儿、新生儿和婴儿的急性感染和迟发性后遗症。一般急性感染指标(igm )阳性的孕妇,若胎儿情况不佳,如心脏异常、胎儿腹水等应立即终止妊娠。大约有7~10.2%的孕妇会发生原发性或继发性感染。

隐伏与再发感染:hsv原发感染后,机体迅速产生特异性免疫力而康复,但不能彻底消除病毒,病毒可长期潜伏于侵入部位,并沿感觉神经髓鞘上行蔓延到感觉神经节,已知hsv-i潜伏于三叉神经节和颈上神经节,hsv-ii潜伏于骶神经节。当机体受到有害因素刺激或免疫功能下降时,如发热、寒冷、日晒、月经妊娠、某些细菌或病毒感染,或使用肾上腺皮质激素等,潜伏病毒可能被激活,并沿神经无轴突移行至末梢部信的上皮细胞内继续增殖,导致辞局部疱疹复发(增殖性感染)。hsv-i大多引起腰部以上部位皮肤黏膜病变,hsv-ii多引起腰部以下部位及外生殖器皮肤黏膜病变( hsv-ii被检疫部门列为性病检查项目之一),两型病毒均可侵犯及内脏器官。孕妇由于内分泌系统改变和机体免疫力下降,容易发生原发性感染,有引起胎儿畸形的严重后果,一般孕妇hsv急性感染指标(igm)为阳性的应终止妊娠。孕妇hsv急性感染率为1%左右。

据最新统计结果,弓形体在孕妇中急性感染(igm指标)的阳性率为6.6-30%,正常人群在0.3~20%之间。感染弓形体的孕妇在不同妊娠时期对胎儿影响有差别,妊娠时期越早,胎儿受感染的机会越小。而胎儿损伤程度与胎龄也有很大关系,即感染发生越早,胎儿受损越严重。弓形体感染的孕妇一般情况下可以用磺胺嘧啶(sd)、乙胺嘧啶、抗菌素治疗,疗效很好。孕期感染若胎儿情况不佳或孕妇治疗后急性感染阳性指标(igm)末转阴,必须终止妊娠。

5. 其他:还可出现发热、皮疹及肝脏病变等。

接触感染:唾液、乳汁、尿、精液和宫颈分泌物中存在cmv,通过密切接触如接吻、性交、哺乳等方式而感染。另外还可以通过输血等途径造成感染。

围产期感染:隐性感染的孕妇,在妊娠后期,cmv可被激活而从泌尿道和宫颈排出。因此,在分娩时婴儿经产道亦可受到感染。

风疹病毒属于疱疹类病毒中的披膜病毒科风疹病毒属,是引起风疹的病原体,为rna病毒。病毒经过呼吸道传播,潜伏期约2~3周,病毒增殖后进入血流引起病毒血症。风疹的临床表现类似麻疹,但较麻疹感染症状轻,合并症少,受风疹病毒感染的成年人,症状如一般的感冒,先有上感一般症状及耳后和枕下淋巴结肿大,随后面部出现潜红色斑丘疹并迅速遍及全身。多在1~3天内消退,预后良好。人群中感染率约为95%,常被人们忽视。

近年国外研制成功cmv减毒疫苗在高危人群中试用,证明对肾移植引起的严重cmv疾病有一定保护作用。但关于如何排除这种活疫苗的致癌潜能问题仍未完全解决。

1. 根据我国育龄期妇女感染率不高的情况,应采取适当方法对少数易感的青年妇女进行保护,对婚前检查rv-igg抗体阴性者,应逐步实行接种风疹疫苗的办法。

1963年至1964年美国发生风疹大流行,导致10000例孕妇流产,产生20000例先天畸形患儿,这才引起世界的广泛重视。孕妇在孕期6个月内感染风疹病毒,可通过胎盘侵犯胎儿(垂直传播),除引起流产、死产外,活产者大约29%表现为“先天性风疹综合征”(crs),即出生时体重低于2.5公斤,发育迟缓;出生后全身性器官受损,先天性心脏病,畸形,耳聋、失明等。crs患儿最常见的是白内障等眼疾患,其次是耳聋,60%有心血管系统缺损。

人群中hsv感染非常普遍,感染率约为80~90%,病人和健康带毒者是传染源。传染方式很多,主要通过皮肤、粘膜的直接接触,亦可通过飞沫传染,ii型主要通过性接触。病毒经口腔、呼吸道和生殖器粘膜以及破损的皮肤侵入人体。初次感染者绝大多数不显症状,最常见的临床症状是黏膜或皮肤的局部疱疹,偶尔也可产生严重甚至可死亡的全身性咸染。由于带毒者和隐性感染的广泛存在,加上传播方式很多,且无可靠的疫苗,故预防困难。

调查表明,感染风疹病毒与未感染风疹病毒的妊娠妇女相比,其死产和自然流产要高2~4倍。konon等对12985名日本孕妇的调查中发现122名孕妇在孕期感染风疹病毒,其中自然流产者为4.9%,人工流产39.9,早产0.8%,先天性风疹综合症为1.6%,正常婴儿53.3%。据统计,妊娠1个月内感染风疹病毒,婴儿先天性畸形的发生率为11~58%,2个月内为11~36%,3个月内为7~15%,4个月内为7%以下,5个月内仍旧有先天性耳聋胎儿出生,妊娠6个月以外感染风疹病毒基本没有胎儿畸形的危险。孕妇急性感染阳性率为0.2~13%,不同地区、不同季节统计结果差别较大。

2. 眼部不良表现:眼部病变十分重要,可累及双眼,常侵犯脉络膜、视网膜,因而发生脉络膜视网膜炎,其发病率占先天性弓形体病的40~80%,还可引起视神经炎、视神经萎缩、虹膜睫状体炎、白内障和眼肌麻痹等。

2. 风疹病毒(rv)

torch感染与优生优育临床手册

预防和治疗:先天性感染对小儿威胁最大,故预防的重点应当是预防先天性感染,先天性感染主要是母亲原发性感染时母亲血中的病毒通过胎盘而感染胎儿。这种先天性感染对胎儿的损害与胎儿的月龄有关,胎龄越早受损越严重。因此,从优生学考虑,凡妊娠期间诊为cmv原发性感染者,特别是妊娠早期,必须终止妊娠。对妊娠期间诊为cmv复发或再感染者,对胎儿影响较小,可继续考虑妊娠。对宫颈分离到cmv者一般不需特别处理,因分娩时感染新生儿多不引起明显症状。有人认为宫颈局部的cmv会逆行造成先天性cmv感染,这个问题尚未得到证实。受cmv感染的小儿在一、二年内常常传播病毒,故对cmv无免疫力的孕妇(抗cmv抗体阴性者)应避免与之接触。临床曾试用碘苷、阿糖腺苷、阿糖胞苷、无环鸟苷以及干扰素治疗cmv感染,报道无明显疗效。最近应用丙氧鸟苷治疗周边性视网膜炎,可防止感染向视网膜中心扩展。丙氧鸟苷并用高滴度的抗cmv免疫球蛋白,治疗骨髓移植引起的肺炎有效。

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